社会组织名称

统一社会信用代码

社会组织类型

成立登记时间

登记管理机关

□业务主管单位

□行业主管部门

法定代表人

联系电话

住 所

宗旨

业务

范围

慈善

活动

领域

□扶贫、济困

□扶老、救孤、恤病、助残、优抚；

□救助自然灾害、事故灾难和公共卫生事件等突发事件造成的损害；

□促进教育、科学、文化、卫生、体育等事业的发展；

□防治污染和其他公害，保护和改善生态环境；

□符合《中华人民共和国慈善法》规定的其他公益活动，具体描述为：

章程

核准时间

核准机构

内部治理结构

会员（代表）大会：□有，□无；章程规定 年召开 次，

申请前三年按照章程规定是否需要召开：□是，□否；

召开情况： 年 月召开，参会 人；（可增减）

理事会：章程规定每年召开 次，申请前三年召开情况：

年 月召开，参会 人； 年 月召开，参会 人；

年 月召开，参会 人； （可增减）

常务理事会：□有，□无；

章程规定每年召开 次，申请前三年召开情况：（选择无，请忽略此项）

年 月召开，参会 人； 年 月召开，参会 人；

年 月召开，参会 人； 年 月召开，参会 人；

年 月召开，参会 人； 年 月召开，参会 人。

（可增减）

监事或监事会：□有，□无；申请前三年是否按照规定进行履职：□是，□否

财务情况

审计机构名称

上年末净资产

万元

2018年度慈善

活动支出

万元

上年度慈善活动支出比例：

％

2018年度

管理费用

万元

上年度管理费用比例：

％

申请认定慈善组织

履行的内部民主决策

程序

经______年____月____日第____届第____次会员（代表）大会表决通过。（社会团体适用）。

经______年____月____日第____届第____次理事会表决通过。（社会服务机构适用）。

负责人

序号

姓名

职务

年龄

当选时间

当选程序

（可增减）