基金会名称

统一社会信用代码

基金会类型

□ 公募基金会

成立登记时间

□ 非公募基金会

原始基金数额

万元

□业务主管单位

□行业主管部门

法定代表人

联系电话

住 所

慈善

活动

领域

□扶贫、济困

□扶老、救孤、恤病、助残、优抚；

□救助自然灾害、事故灾难和公共卫生事件等突发事件造成的损害；

□促进教育、科学、文化、卫生、体育等事业的发展；

□防治污染和其他公害，保护和改善生态环境；

□符合《中华人民共和国慈善法》规定的其他公益活动，具体描述为：

。

章程

核准时间

核准机构

财务情况

公募基金会填写此栏

2017年度

总收入

万元

2018年度

慈善活动支出

万元

2018年度

慈善活动支出

占2017年度

总收入比例：

％

2018年度

管理费用

万元

2018年度管理费用占当年度总支出比例：

％

非公募基金会填写此栏

2017年度末

净资产

万元

2018年度

慈善活动支出

万元

2018年度

慈善活动支出

占2017年度末

净资产比例：

％

2018年度

管理费用

万元

2018年度管理费用占当年度总支出比例：

％

审计机构名称

申请认定慈善组织

履行的内部民主决策程序

经______年_____月____日第____届第____次理事会表决通过。

本组织保证《慈善组织认定申请表》内容真实、准确、完整，并承担由此引起的一切法律责任。

法定代表人签字：

社会组织盖章：

年 月 日

业务主管单位审查意见：

经办人：

印 章：

年 月 日

登记管理机关认定意见

承办人：

负责人：

年 月 日

批准机关：

年 月 日