社会组织名称

法定代表人

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住所

是否符合《中华人民共和国慈善法》、《慈善组织认定办法》等规定的承诺

（一）申请时具备相应的社会组织法人登记条件

□是；□否

（二）以开展慈善活动为宗旨，业务范围符合《慈善法》第三条的规定；申请时的上一年度慈善活动年度支出和管理费用符合国务院民政部门关于慈善组织的规定；

□是；□否

（三）不以营利为目的，收益和营运结余全部用于章程规定的慈善目的；财产及其孳息没有以任何形式在发起人、捐赠人或者本组织成员中分配；章程中有关于剩余财产转给目的相同或者相近的其他慈善组织的规定；

□是；□否

（四）有健全的财务制度和合理的薪酬制度；

□是；□否

（五）法律、行政法规规定的其他条件。

□是；□否

有无下列情形的承诺

（一）有法律法规和国家政策规定的不得担任慈善组织负责人的情形；

□有；□无

（二）申请前两年内曾受行政处罚或者年度检查不合格的；

□有；□无

（三）申请时被列入民政部门异常名录的；

□有；□无

（四）有其他违反法律、法规、国家政策行为的。

□有；□无

本组织保证以上承诺内容真实、准确、完整，并承担由此引起的一切法律责任。

法定代表人签字:

社会组织印章：

年 月 日