白内障、青光眼均为中老年人群中常见的年龄相关性眼病，其中青光眼更是不可逆的致盲性眼病，常令大家“谈青色变”。随着年龄增长，两者可同时发病，互相影响。流行病学显示，合并白内障的原发性青光眼已成为我国中老年人常见的眼部疾病，其患病率约是欧美地区2~5倍。
究其原因，是因为亚洲人较欧美人的眼睛前节结构狭窄，眼睛前房结构空间偏小、眼轴偏短、虹膜偏向前膨隆，随着年龄的增长，白内障越来越严重，晶状体会不断膨大增厚，将周边虹膜向前推移，眼睛的前房空间会更狭窄，而长期前房角狭窄容易进一步引起房角粘连（即人眼睛的周边虹膜与小梁网间纤维组织发生粘连），从而引起房水流出受阻，眼压升高，导致急性青光眼发作。
那么，合并白内障的原发性青光眼该如何治疗呢？近年来，随着超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术（Phaco+IOL）和微创青光眼手术技术的发展，白内障合并青光眼治疗方法也在变化。接下来，让我们跟随2021年《中国合并白内障的原发性青光眼手术治疗专家共识》（以下简称《专家共识》）和2020年《中国青光眼指南》两大青光眼界权威指南，来看看目前最新的治疗方案吧！
房角狭窄尚未粘连的原发性闭角型青光眼
此类青光眼合并白内障患者建议尽早行Phaco+IOL术以增宽房角。2024年国际EAGLE临床试验表明，与单纯虹膜根切术和药物治疗相比，早期白内障手术可以让闭角型青光眼治疗达到更好的效果。此外，白内障手术还可以缓解瞳孔阻滞、打开房角并放松睫状体，从而带来长期益处并减少对青光眼药物的依赖。白内障术后应关注周边前房及眼压变化，对于眼部、手术条件或其他条件不允许白内障手术的患者，建议可常规观察眼压，或者行激光虹膜根切术或周边虹膜切除术。
对于透明晶状体患者是否首选白内障摘除手术仍有待进一步临床研究。《专家共识》特别强调对于透明晶状体手术应格外谨慎，且要考虑患者术后看远、看近视物需求。因此，对该部分患者的治疗要综合考虑。
房角狭窄伴不同程度房角粘连、眼压高或视神经尚未受损的原发性闭角型青光眼
这类患者虽然并未出现青光眼视神经损伤的临床表现，但是已出现不同程度房角粘连，单纯Phaco+IOL可能不能很好控制眼压。一般医生会根据患者眼压情况选择白内障联合青光眼手术，联合手术首选微创手术，如房角镜辅助下房角分离术、小梁切除术等。
此外，对于急性闭角型青光眼大发作期且角膜水肿影响上述手术的患者，出于手术安全考虑，建议先通过一些降眼压措施，如前房穿刺术、全身及局部降眼压药物和抗炎药物、激光虹膜根切术等降低眼压，缓解病情，待角膜水肿基本消退后再行上述白内障联合青光眼手术。
大范围房角粘连伴眼压高、视神经损伤的原发性闭角型青光眼
这类患者除了眼压高和房角粘连外，已有典型青光眼视神经损伤的临床表现，如视神经凹陷增加、C/D比（眼底视杯和视盘直径的比值）增大、青光眼视野缺损、青光眼OCT（光学相干断层扫描）出现典型视神经纤维层变薄和神经节细胞复合体损伤。对于这部分患者，建议选择白内障联合青光眼手术，如小梁切除术、房角镜辅助下房角分离术。但术后仍需监测眼压，必要时辅助使用降眼压药物。
原发性开角型青光眼
原发性开角型青光眼与闭角型青光眼发病机理不同，因此治疗原则略有差异。对于原发性开角型青光眼患者，单纯性Phaco+IOL手术有一定有限范围内的降眼压效果，研究显示，其降压效果约与1~2种降眼压药物效果相当。对于多种或最大剂量药物无法控制眼压的患者，建议行Phaco+IOL联合增加房水内引流的微创抗青光眼手术方式，如房角镜及微导管辅助下的小梁切开术。但也应注意，对于白内障联合微创增加内引流手术无效的患者，也可进一步再行微创增加外引流的抗青光眼手术方式，如Ex-Press青光眼微型引流器植入术、小梁切除术等。
无法行上述手术或者上述手术效果不佳的青光眼
对这部分患者，我们可以采取“釜底抽薪”的办法，即在行白内障手术同时，从减少房水产生的源头——睫状体上皮细胞着手，进行抗青光眼手术。如白内障摘除联合激光睫状体光凝术等，减少房水生成量和降低速率，从而起到降眼压效果。但应注意的是，此类患者常常存在重度青光眼视神经损伤和视野缺损，手术风险较大，患者应根据医生建议和分析，综合考虑利弊后再决定是否行手术治疗。
青光眼长期随访的重要性
目前，白内障联合抗青光眼手术种类很多，医生会根据患者青光眼分类和严重程度采取最适合的治疗方案。由于白内障合并青光眼患者的特殊性，长期高眼压对角膜内皮、房角、虹膜、瞳孔、视神经、视网膜等会造成不可逆的损伤，其手术风险和手术并发症相对单纯白内障患者更大更多，术后更容易出现眼压波动、角膜内皮细胞丢失、视神经损伤等风险。
因此，白内障合并青光眼患者手术并非“一劳永逸”的手术，不管采用何种治疗方案，白内障合并青光眼患者术后仍需长期监控眼压变化和视神经损伤变化，方便医患双方根据随访结果，及时沟通，必要时根据病情进行治疗方案调整，这才是防控青光眼的“制胜法宝”。