一位91岁女性出现吃点东西就恶心、想吐，并且食欲明显下降。在其他医院做CT检查发现小肠不全梗阻，给予禁食、补液、静脉营养等对症支持治疗后，肠梗阻一度有所缓解。真正的危险出现在几天后，老人突然解出呈柏油状的黑便，随后出现精神萎靡、明显嗜睡、黑便量逐渐增多。

  送至我院后，急诊检查提示中重度贫血、凝血功能异常、肾功能受损（慢性肾病3期）；腹部CT：小肠不全梗阻、肝硬化样改变、升结肠肠壁增厚，伴多发憩室；急诊胃镜：萎缩性胃炎，未发现明确出血灶。住院后，急诊肠镜检查：结肠腔内大量血迹，但未见活动性出血点，见有血液从小肠流下。医生高度怀疑出血点并不在胃、十二指肠或者结肠，而更可能位于小肠。经皮肠系膜上动脉造影发现：回肠动脉存在活动性出血，立即在出血的血管里放置明胶海绵颗粒，将其封堵住。复查造影：出血成功停止。

  老年人更容易“悄悄”大出血

  核心原因在于“三个叠加”——

  症状不典型  老年人即使存在溃疡或肠道病变，也未必有明显疼痛。临床观察发现：超过2/3 的老年消化性溃疡患者就诊时，没有典型腹痛；部分消化道出血患者首次就诊时，甚至尚未出现黑便或呕血。他们更常表现为：食欲下降、恶心，乏力、心悸、气短，头晕、嗜睡、反应变慢，甚至晕厥。这些表现，极易被误认为“年纪大了”“没休息好”“心脏病、脑供血不足又犯了”而延误诊断。

  多病共存 + 多重用药  老年人常同时合并高血压、冠心病、脑梗死后遗症、肝功能异常、肾功能不全。本例中，老人合并慢性肾病及肝硬化样改变，凝血功能本就受影响。此外，许多老年人长期服用抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药（华法林、利伐沙班等）、非甾体抗炎药（多种止痛药）。这些药物可损伤胃肠黏膜，同时降低机体止血能力。

  血管与肠道的退行性改变  随着年龄增长，血管硬化、脆性增加，血管发育不良更常见，肠道憩室在老年人中十分普遍，而憩室壁薄、血管结构特殊是消化道出血的重要来源。再叠加肿瘤、缺血等因素，出血风险进一步升高。一旦出血，更容易“停不下来”。

  早期发现的关键

  对老年人来说，不要等到出现明显血便，如有以下表现，尤其是新出现或进行性加重时，应高度警惕：纳差、乏力、反胃、进食后不适；精神萎靡、嗜睡、反应迟钝；心悸、气短，轻微活动即喘；头晕、站起发黑、晕厥、出冷汗、皮肤湿冷（排除感染、低血糖后）。

  大便颜色如何判断？黑色柏油样便：多提示上消化道或小肠出血；暗红或鲜红血便：多提示结肠或直肠出血。注意：铁剂、铋剂、动物血、桑葚等也可能使大便变黑，需结合症状与化验综合判断。

  （作者系复旦大学附属华东医院消化内科主任医师，周二上午专家门诊、周五下午特需门诊，均在总院）