原发肿瘤的根治性切除和规范的淋巴结清扫是胃癌根治性手术最重要的两大核心，直接关系到患者的术后生存率与生活质量。

  根治性切除指完整移除胃部原发肿瘤组织并确保手术切缘阴性，此为实现肿瘤根治的首要前提，即从源头上清除肿瘤细胞的核心病灶。

  规范的淋巴结清扫则承担着决定远期效果的双重使命：一方面，通过清除可能转移的淋巴结，可以清除已经存在的转移，降低术后复发风险；另一方面，通过对清扫下来的淋巴结进行病理检测，能精准判断胃癌的分期，为术后辅助治疗的决策提供核心依据。

  长期以来，传统的D2淋巴结清扫一直是进展期胃癌的标准术式，其核心逻辑是最大限度地清除所有可能转移的淋巴结，不给肿瘤细胞留任何“藏身之地”。但免疫治疗的崛起和成熟，彻底改变了胃癌外科的治疗格局——它的成功，高度依赖于功能完整的肿瘤引流淋巴结。

  肿瘤引流淋巴结被称为调动机体自身免疫力对抗癌细胞的“指挥部”。临床研究发现，广泛的淋巴结清扫在清除转移病灶的同时，也可能会“误斩”这些功能性淋巴结，破坏机体启动和维持有效抗肿瘤免疫的结构基础。这正是导致部分患者术后免疫治疗效果不佳的原因之一。

  尤其对于接受新辅助化疗联合免疫治疗的患者，若疗效显著，肿瘤明显退缩甚至达到病理完全缓解状态，其区域淋巴结的肿瘤负荷也可能被自身免疫系统清除殆尽。在此类情况下，过度淋巴结清扫不仅可能无法带来额外获益，甚至可能削弱免疫治疗的长期效果，影响患者的生存质量。

  如何在根治肿瘤与避免过度治疗间找到平衡？以精准为核心的个体化淋巴结清扫策略，为破解这一难题提供了有效路径，其核心原则是根据患者的具体情况分类施策。

  对于新辅助化疗联合免疫治疗效果显著、影像学评估显示淋巴结转为阴性或肿瘤明显退缩的患者，临床医生已开始通过临床研究探索“清扫范围减法”。它并非是随意减少清扫范围，而是借助前哨淋巴结活检、荧光导航技术等先进技术，精准定位到可能存在转移的淋巴结，使得临床医生能够实施选择性淋巴结清扫（如D1或D1+术式），甚至缩小手术范围。其核心目标是在确保肿瘤学安全性的前提下，最大限度保留未受累的功能性淋巴结，为患者维持自身抗肿瘤免疫力“保留火种”。

  对于新辅助治疗疗效不佳、影像学评估仍存在明显淋巴结转移，或肿瘤退缩不明显的患者，临床医生则会坚持实施标准的D2淋巴结清扫。这既是保证肿瘤根治的关键，也是获得精准病理分期的基本治疗措施。

  这种“个体化清扫策略”的临床价值已经得到了充分体现。以我们团队的临床实践数据为例，采用这一策略后，胃癌患者的5年生存率提升至接近70%，同时术后并发症的发生率也大幅降低——术后出血、术后淋巴漏、淋巴结回流障碍、长期营养不良等常见并发症的发生率下降至1.3%，实现患者长期生存与高质量生活的双重目标。

  （作者系复旦大学附属肿瘤医院胃外二科主任、外科学博士、教授、 主任医师、博士生导师，周五上午浦东院区专家门诊，周一上午、周三下午徐汇院区特需门诊）