刘阿婆8年前体检查出左侧甲状腺有个不到1cm的小结节，因为无任何不舒服就没重视。直到半年前体检发现结节变多了，其中左侧的结节有5.2mm，超声分级TI-RADS 4B类，右侧的结节有7.6mm，超声分级TI-RADS 4A类。医生建议做个穿刺明确一下性质。刘阿婆觉得自己年龄大了，虽说结节变多了，但这么多年长得也不快，也一直听说甲状腺癌是“懒癌”，所以要求再观察看看。这次再来查超声却发现左侧颈部III-IV区有个可疑的淋巴结，穿刺活检提示甲状腺癌细胞不能除外，穿刺洗脱液甲状腺球蛋白检测＞500ng/ml（参考值3.8-77ng/ml）。她最终接受了手术治疗，切除了双侧的甲状腺并且做了根治性的淋巴结清扫，术后病理提示双侧甲状腺乳头状微小癌，左侧II-IV区淋巴结内见转移癌（1/25）。
什么是甲状腺微小乳头状癌？
甲状腺癌大家都不陌生，是目前女性群体中最高发的内分泌系统恶性肿瘤之一，其中甲状腺乳头状癌是最常见的病理类型，它分化程度高，一般预后较好。根据肿瘤大小划分，我们将直径≤1cm的甲状腺乳头状癌称为甲状腺微小乳头状癌。近年来，由于人群体检意识的增高，新发现的甲状腺癌大多为甲状腺微小乳头状癌。
微小癌=危小癌吗？
本文开头提到的案例是一例甲状腺微小乳头状癌，但是在短短半年的时间里就出现了侧颈区淋巴结的转移。这里要提出一个概念，微小癌并不能完全和危小癌画等号，微小癌常常具有多灶性的特点，而多灶性是淋巴结转移的危险因素，若选择动态随访观察，由于目前超声诊断中央组淋巴结转移的敏感性仅有28%左右，极易漏诊，导致一部分患者发生侧颈部淋巴结转移才被重视。此外一部分患者可能为乳头状癌中的高危亚型，如高细胞亚型、靴钉型、柱状细胞型，相对于经典型而言，侵袭性更高，更容易出现淋巴结转移和远处转移，但目前的术前检测手段还无法精准判断甲状腺癌的病例亚型。因此得了微小癌也不能掉以轻心，需寻求专业医生的帮助进行综合判断。
甲状腺微小癌可以不手术吗？
一般来说，发现甲状腺微小乳头状癌之后，外科手术仍然是治疗的首选方案。但由于大多数甲状腺微小癌表现出惰性的生物学行为，临床预后一般较好，有越来越多的专家学者提出将热消融、积极监测用于低危甲状腺微小乳头状癌的替代治疗。国内目前也有多个中心开展了热消融治疗甲状腺微小癌的临床研究，但值得注意的是低危甲状腺乳头状癌的界定标准十分严苛，包括术前无明显包膜侵犯、淋巴结转移等，如同前面提到的微小癌和危小癌不能画等号，因此需要专业的甲状腺外科医生来进行评估，并不是所有的微小癌都适合选择热消融治疗。
老年人甲状腺癌如何管理？
目前认为年龄和甲状腺癌的预后息息相关，年龄越大，预后越差。老年人甲状腺癌相比年轻人来说，具有肿瘤体积更大、肿瘤分化程度更低、淋巴结转移率更高的特点，但老年人一般合并基础疾病较多，因此在疾病管理上来说更为复杂，需综合评估多种因素来选择合适的治疗方式，总体而言手术仍是第一选择，但若全身情况较差，对于部分低危甲状腺微小乳头状癌的老年病人，可能更适合积极随访或热消融治疗。
（作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院）