约1/3的糖尿病患者会出现糖尿病肾脏疾病，如果没有进行早期诊断和治疗，会严重影响生活质量。
糖尿病肾病主要表现为持续性的蛋白尿和肾功能下降，逐渐发展为慢性肾衰竭，如果发展到尿毒症，则需要透析治疗。它最大的特点是早期症状不明显，容易让患者忽视疾病的发生，而到疾病后期，相较于其他肾病进展更快。近年糖尿病肾病的发病率逐年升高，已成为新增透析患者中的首要病因。糖尿病肾病的发生发展通常有一个长期的过程，分为：第1期和第2期是早期阶段，偶有微量的白蛋白尿发生；第3期有持续的微量白蛋白尿，但此时肾功能检测指标仍在正常范围；第4期为大量蛋白尿期，部分患者血压升高，出现严重水肿；第5期即为尿毒症阶段。
糖尿病肾病患者血糖平稳难度较大，该疾病在难以控制高血糖的同时也易发生低血糖。在选择合适的降糖药物时，还要考虑是否会对肾功能起到良好的保护作用，能否延缓肾脏疾病的进展。这是一个大的原则，对于不同的病人，要做到个体化的选择。
疾病的发展程度决定降糖药物的选择
当出现蛋白尿，但肾功能水平仍然正常的时候，列净类为首选，如血糖控制不佳，视病情可加用二甲双胍。列净类不仅可以控制血糖，也具有减少尿蛋白、保护肾功能的作用。
当肾功能下降，但还没有到很严重的地步的时候，列净类药物可以继续选用，但二甲双胍就可能在体内蓄积，引起乳酸性酸中毒，不再作为首选。
当糖尿病肾病进展到晚期，肾小球滤过率低于20-30ml/min/1.73m2的时候，只有胰岛素、利格列汀和瑞格列奈可以使用，其他药物包括二甲双胍、列净类都可能出现副作用而限制使用。
患者是否水肿也决定降糖药物的选择
吡格列酮、罗格列酮能够改善胰岛素的敏感性，但是会引起水钠储溜，特别与胰岛素联用会更明显，而糖尿病肾病的患者由于大量蛋白尿导致血白蛋白下降，水肿是比较常见的临床表现，所以不适宜应用这类药物。
（作者系上海市杨浦区中心医院肾脏内科主任医师，周一下午、周三上午总院，周二下午安图分部专家门诊）