在中国，成人甲状腺结节的发病率已经超过20%，其中8%～16%为恶性肿瘤。老年人在患病群体中占了相当大的比例，并且≥65岁老年人甲状腺癌具有以下特点：男性比例增高，甲状腺乳头状癌（预后良好,被戏称为“懒癌”）的比例降低，其他类型癌（滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等）的比例升高，肿瘤进展程度更甚，腺体外侵犯比例更高，IV期比例更高。
一、老年患者治疗的特殊性
手术治疗是甲状腺癌治疗的首选方式，但是老年人相对于年轻人，在应对手术治疗时存在诸多的不同：
1.手术耐受性不同：甲状腺手术要求实施全身麻醉，这对于许多合并高血压、心脏病、慢性支气管炎等疾病的老年人来说，存在巨大的风险，严重的并发症甚至可能危及生命。
2.手术并发症的影响：老年人的基础疾病会增加手术并发症的发生，高血压、咳嗽容易导致术后出血，糖尿病血糖控制不好容易导致切口愈合慢、切口感染等，都将影响老年人术后的正常恢复。
3.术后服药的不良反应：甲状腺癌术后需要进行甲状腺素的抑制治疗，长期服用甲状腺素，将大大增加老年人心律失常、骨质疏松的风险。
二、几种治疗方式的选择
1.手术治疗：手术治疗依然是老年人甲状腺癌治疗的首选方式，但是需要对患者合并疾病及生存预期进行个体化评估，决定是否需要手术及手术范围。由于老年分化型甲状腺乳头状癌（DTC）患者术后复发、远处转移和术后并发症风险均显著增加，因此，对大部分老年DTC患者施以全甲状腺切除是一个较为合理的选择。对于复发风险低的DTC，可以考虑缩小手术范围，腺叶切除较全甲状腺切除风险更小，又能达到相同的预后。
2.主动随访：有多项研究显示，老年人DTC，特别是低危甲状腺微小乳头状癌（PTMC）发展极其缓慢，经过长达10多年的随访，疾病进展的比例也相当低，因此，大部分患者完全可以不用手术治疗。即使疾病进展的少数病人，也没有出现严重的转移，推迟进行的手术治疗依然取得了良好的效果。老年人肿瘤发展慢，风险低于普通成年人，在发现低危DTC，不愿接受手术的情况下，可以选择主动随访。考虑到DTC患者预后偏差，积极观察的同时，应注意排除肿瘤本身高危特征如甲状腺癌家族史、淋巴结转移、腺体外侵犯、病理学高危亚型等，并注重与患者及其家属的知情沟通；启动积极观察后，初始观察周期为3—6个月，之后根据病情决定随访周期。一旦出现病情进展，应根据情况决定是否转为手术治疗。
3.消融治疗：利用化学或物理方法对结节细胞进行原位灭活，使病灶发生凝固坏死，坏死组织被机体吸收，从而达到原位根除或损毁结节的目的。热消融包括微波消融、激光消融和射频消融等，对于那些不能耐受手术，或者知道手术切除是治疗PTMC的首选治疗手段依然拒绝手术且不同意主动随访监测的患者，热消融是一种潜在的微创治疗选择。消融可以尽可能地保留甲状腺功能，又达到对肿瘤组织的破坏，术后不需要过度促甲状腺素抑制治疗，减少了老年人心律失常、骨质疏松的风险。
三、术后促甲状腺素（TSH）抑制治疗
1.TSH抑制目标：应根据老年人的心功能及骨骼健康状况，对于合并冠心病、心律失常、骨质疏松的患者，TSH抑制治疗不良反应发生风险较高，依据双风险（复发风险及副作用风险）评估系统，可适当放宽TSH抑制目标为0.5～2.0微单位/升，并根据副作用风险持续调整。
2.心血管疾病风险：如无心脏病及其倾向，优甲乐初始剂量为50微克/天，如患者有冠心病或其他高危因素，初始计量为12.5～25微克/天，增量更缓，调整周期更长。心律失常患者可选择性应用β受体阻滞剂（倍他乐克）预防心血管系统不良反应。
3.骨质疏松风险：老年女性患者骨质疏松和骨折风险增加，长期服用甲状腺素时应补充钙剂，确保钙摄入1000毫克/天，维生素D 400～800单位/天。
总之，甲状腺癌是一种死亡率低、生存期长的特殊癌症，尤其对于老年患者群体，其治疗也有其特殊性，需要专科医生进行个体化评估，选择最佳的治疗方案，以达到最优的治疗效果。
（沈建康，主治医师、硕士，沈东杰，主任医师、硕士、硕导，单位均为上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科；费健，主任医师、博士、硕导，单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科，周一、六上午专家门诊）