百岁老奶奶不小心在家摔倒，被诊断为股骨转子间骨折。她一被翻身就剧烈疼痛，夜不能寐，大小便更是无法自理。在骨折后的第三天，她在家人陪同下来到我院急诊，强烈要求手术，愿意承担围手术期所有风险。
股骨转子间骨折，一直被称为老年患者的“人生最后一次骨折”。这种骨折采取保守治疗，会引起一系列严重并发症，死亡率很高，1个月内死亡率超过20%。及时评估，尽早手术，是降低死亡率的最佳手段。
百岁老人接受外科手术，毕竟是一次极大的挑战。全面检查后，我们发现，她平时能行走、生活尚能自理，但有高血压、耳聋。为了减少术中麻醉及术后拔管困难等风险，麻醉科给她进行了腰麻联合神经阻滞麻醉。我们对她骨折处进行闭合复位后，用40分钟就完成了髓内钉内固定。术中出血仅约50毫升，但因为这种骨折术前隐性失血可能有800~1200毫升，故而术中输红细胞400毫升，第二天又输红细胞 400毫升。她在病房已经能自己吃饭、翻身，在家属的陪伴下床边坐半小时，晚上也能舒舒服服睡觉了。术后5天，转到医联体继续康复治疗。
对于老年股骨转子间骨折，有很多认识误区。很多老人害怕手术风险，会选择保守治疗，其实这并不意味着就真的安全了。很多患者肢体疼痛剧烈，不敢翻身甚至移动，会引起下肢深静脉血栓形成，容易发生肺栓塞、脑梗和心梗。长期卧床还会引起褥疮、肺部感染和泌尿系感染，这些都是致命的并发症。而且，骨折端持续失血，会导致严重贫血，也会诱发心、肺、脑原有疾病加重。
高龄老人甚至是百岁老人，只要能耐受麻醉，还是建议手术。对于手术时机的选择很重要。早期手术，患者可以尽早翻身、坐起来，便于护理，稳定性骨折还可以尽早下地行走，生活质量明显改善。术中和术后可以及时输血，纠正贫血。治疗指南建议尽量24小时内手术，以显著降低术后并发症和死亡发生率。超过36~48小时，患者死亡风险显著提高。不能等到所有检查做完、一切指标接近正常才手术，那时肺部感染可能出现了，失去了手术机会。如果全身情况差、内科疾病多，调整状态后，最迟72小时内也要手术。这种手术是救命手术，完善术前准备后，越早越好，这既需要医生的胆大心细，更需要家属的理解和支持。
在接受手术后，康复时机也很重要。老年转子间骨折，无论术前评估还是术后康复，都需要骨科、内科或老年科、康复科医生等多学科团队共同参与。如果患者全身条件允许，应该在术后24~48小时内，在康复科医生或者康复治疗师的指导下开始康复。当然，“早下地”和“早负重”是两个完全不同的概念。手术后，可以早下地活动，但患肢能否早负重，还需制订个性化康复计划。对于严重不稳定性的转子间骨折，下地负重太早，容易引起内固定失败，病人可能要承受二次或多次手术治疗的痛苦。（作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院创伤骨科）