前几天王阿姨收到复查的血脂报告，看到长长的十来项内容，有些迷糊了。平时在社区医院做的血脂检查，只有胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白四项内容。这次怎么检查这么多？其中有一个项目脂蛋白（a），竟然高出了标准好几倍，很是吓人。
除了血脂四项，更全面的血脂检查还可以检测到血清中一些其他的脂蛋白物质的水平，例如载脂蛋白B、脂蛋白（a）等。虽然大多数老年朋友知道低密度脂蛋白是“坏”胆固醇，可以导致心脏病，但大概不知道脂蛋白（a）可能带来的潜在风险。事实上，脂蛋白（a）水平与心脏病发作或其他严重心脏事件的风险有关，其水平升高与多种心血管不良结局相关，包括心肌梗死风险增加3~4倍，主动脉狭窄风险增加3倍，冠状动脉狭窄风险增加5倍等。
脂蛋白（a）主要在肝脏合成。这个复合物由脂质和蛋白质两部分组成：脂质部分主要是位于核心部位的低密度脂蛋白样微粒；蛋白质部分则位于外周，由两种载脂蛋白连接而成。脂蛋白（a）的核心部分虽然与低密度脂蛋白成分相似，但是一种完全独立的血脂成分，与其他脂蛋白之间并不能相互转化，它的水平与其他血脂成分并无关系。脂蛋白（a）外周部分的一种蛋白质分子，其结构类似于纤维蛋白原，这意味着可以促进血栓形成。通俗地讲，脂蛋白（a）比其他类型的低密度脂蛋白更具黏性，因此更有可能在动脉中引起阻塞和血栓形成；另一方面，脂蛋白（a）中的低密度脂蛋白样颗粒也可能导致动脉粥样性狭窄或主动脉瓣狭窄。
通常一个人一生中脂蛋白（a）水平很稳定。中国成人血脂异常防治指南将大于30 毫克/分升定义为 脂蛋白（a）异常，而据估计全球有高达20%的人脂蛋白（a）水平超标。脂蛋白（a）高水平几乎完全是由基因决定的。如果家族中有早发心血管病史，或者直系亲属中有高脂蛋白（a）的患者，就有必要通过血清或基因检测了解自己的脂蛋白（a）情况。
有没有办法降低脂蛋白（a）水平呢？遗憾的是，治疗手段目前还很有限，饮食和锻炼等生活方式改变并不能降低该水平。有研究发现，作为常用的降胆固醇药物——他汀类药物不仅不能降低脂蛋白（a），反而会使之升高10%~20%。烟酸可以使脂蛋白（a）降低20%~30%，却不能减少心脑血管病的发生。另一种治疗高胆固醇血症的药物PCSK9抑制剂，在降低低密度脂蛋白水平、显著降低心脑血管疾病的发病风险的同时，还可以使脂蛋白（a）降低20%~30%。此外，一些新药的研制正在路上，有两种药物已在进行III期心血管结局试验，以验证其在心血管终点事件方面的获益。
回过头来看王阿姨，她的脂蛋白（a）水平很高，确实属于心血管疾病危险人群。虽然无法改变遗传倾向，目前也没有针对性的特效药物，但是可以通过包括药物治疗、饮食控制和生活方式干预等，管好低密度脂蛋白以及其他危险因素如糖尿病、高血压等，减少心血管疾病的总体风险。读了这篇文章的老年朋友，可不要只盯着脂蛋白（a）不放，不要给自己的心理增加无谓的负担，尤其不要听到说他汀升高脂蛋白（a）就抵触他汀。我们也期待新型的药物临床试验得到预期的良好结果，早日应用到临床。（作者系上海交通大学医学院附属第九人民医院心血管内科副主任医师，周三、五上午专家门诊）