2022-08-04    作者：黄浙勇

是不是有胸闷的症状，都是冠心病呢？得了冠心病就一定得放支架吗？还有没有别的选择呢？下面让我们跟着王老伯的就医经历，一起看看随着医疗科技日新月异的发展，又有了哪些对付冠心病的新式武器装备。

70多岁的王老伯，烟龄50多年，肚子圆圆，最近在走上坡路、爬楼梯的时候感觉比以前费劲，前胸老有被压着的感觉，需要停下来喘口气，过几分钟才好一些。考虑到王老伯高血压也有十多年了，近期天气又这么热，女儿就带他去医院做了个初步的体检，心电图提示有心肌缺血可能，血液报告提示胆固醇和低密度胆固醇都偏高，这下引起了王老伯的重视，马上去就诊了。

医生建议选择没有创伤的心脏冠脉增强CT，先排除一下是否存在给心脏供血的冠状动脉血管的狭窄。检查结果确实不尽如人意，在三根冠状动脉大血管中，有一根叫作回旋支的血管中段存在中重度狭窄。然而，冠脉CT的精准度不高，中重度狭窄意味着狭窄超过50%，但不能确定狭窄具体程度是60%、70%抑或90%。

于是王老伯再次接受了医院的意见，做一个微创手术检查：冠状动脉造影。这个检查是从测量脉搏的桡动脉进行穿刺，一根细小的导引钢丝引导2毫米左右的导管到心脏血管的开口，通过注射对比剂，在X光下从各个角度去动态观察血管的狭窄情况。这是个局部麻醉的手术，病人全程清醒，有不舒服的时候可以跟手术医生和护士交谈。过了15分钟，王老伯就被告知造影已经完成。跟冠脉CT的结果基本一致，回旋支血管中段有75%左右的狭窄。一般认为，小于70~75%的狭窄不会导致心肌缺血，不会引起症状，因此无需介入干预。而王老伯的狭窄恰好处于临界状态，结合王老伯有活动后胸闷气短的症状，医生建议进一步评估一下这根冠状动脉的血流储备分数（FFR），看看是否引起缺血。

FFR学术定义是指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，这根血管所供心肌区域能获得的最大血流和同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流的比值。简言之，就是检测最大运动状态时，狭窄的冠脉血管是否引起心肌缺血。FFR测定是对冠脉造影的有益补充，造影反映解剖学狭窄程度（冠脉狭窄），FFR反映功能学意义（心肌缺血），两者结合能帮助我们更好地处理复杂冠脉病变。在检查的过程中，医生用药让冠脉达到最大充血状态，这时候王老伯就出现了和他爬楼不舒服时候一样的气短症状，FFR的数值只有0.75，这一结果也确实提示存在功能障碍（FFR＜0.8提示心肌缺血），需要疏通血管。

“能不能不放置支架呢？”这是王老伯看病过程中反复追问的问题。冠心病传统的治疗方法是外科手术（冠脉搭桥），或者置入永久性的金属支架。目前医学科学家已经研发出可吸收支架、药物球囊扩张等新兴技术。医生告诉王老伯，目前每一种手段均有优缺点，如何合理选择是一个科学问题，需要由医生专业决策。

因为王老伯的这根左回旋支直径大约2.5毫米，不属于主干道血管，可以尝试药物球囊扩张，如果扩张后引发血管撕裂，就需要进一步植入支架。药物球囊是指抗斑块药物覆盖涂抹在球囊表面，通过球囊将药物送达病变部位。到达“目的地”后，球囊充盈，使药物与血管内膜紧密贴合，这个过程大约需要60秒，等药物在局部释放完毕，球囊就可以撤出体外了。球囊携带的药物是化疗药物紫杉醇，能抑制血管内皮细胞的过度增生，从而缓解血管狭窄。

手术很顺利，药物球囊扩张成形术不到一小时就完成了，回旋支中段狭窄从75%减轻到30%。最后王老伯的手腕上留下了一个比输液针眼大一点点的伤口。医生告诉他回到病房就可以下地活动，隔天观察手腕穿刺点没有问题就可以出院。

出院之前，床位医生再次嘱咐王老伯，必须把烟戒了，建议低盐低脂饮食，控制好血压，吃半年的双联抗血小板药物，另外吃降脂药的时候定期检测低密度胆固醇的水平，好不容易扩张开的血管，不要让垃圾再往血管上堆了。出院回家的王老伯逐渐恢复原来的体力活动，爬楼上坡终于没再出现让人担心的胸闷气短了。

如果你有吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停等危险因素，活动或者情绪激动时有胸闷胸痛气短等，建议去医院评估一下冠脉的健康状况。最简单的是胸闷发作时的心电图，也可以是无创的冠脉CT，或者住院冠脉造影。一般来说，血管狭窄超过50%才能称为冠心病，血管狭窄超过70%才需要去干预。为进一步评价病变严重程度，医生还有FFR、冠状动脉光学相干断层成像（OCT）、冠脉血管内超声（IVUS）等众多手段，它们就像运动场上的鹰眼系统那样，从不同角度精确评估血管狭窄程度。介入治疗并非一定要植入支架，也可以是药物球囊甚至可降解支架。

 

 

 

冠心病血管疏通方法

 

 

十八般兵器，有不同的用武之地。医学上很多问题，都难以给出笼统的标准的回答。具体情况具体分析，个体化治疗，这才是标准答案，这也是医生的价值所在，也是病人就医的意义所在。