在确定乳腺癌的手术方案时，有一部分经评估后建议行保乳手术的病人，特别是老年患者，会倾向于拒绝保乳手术，仍然选择全乳切除。根据近年的统计数据，欧美地区保乳手术的比例可达50%-70%以上。在日本、韩国、新加坡等亚洲经济相对发达国家，有的保乳率也超过50%。而数据显示，中国保乳手术实施率较多在10%-40%的范围。除较大城市三甲医院保乳率可接近　50%，总体保乳率较低。乳腺癌的发病率不断上升，年龄大于65岁的患者比例也达到　20%左右。在有人口老龄化趋势的城市，这一比例还会更高。其实，只要条件适当，老年乳腺癌患者也完全可以选择保乳手术，兼顾有效治疗和生活质量。

　　“保乳”“保命”不冲突

　　得知确诊乳腺癌时，病人常常会说：医生，就把乳房全部拿掉吧，我还是治病“保命”要紧。事实上，从20世纪80年代起，多个大型临床研究显示，保乳手术联合放疗的治疗效果并不比全乳切除差，因而保乳手术在欧美地区早期乳腺癌的治疗中得到了普遍应用。近年甚至有研究发现，保乳联合放疗的患者总体生存优于乳房切除。

　　结合临床实践和专家共识，患者选择保乳的第一要素是要有保乳意愿。根据笔者观察，我国乳腺癌患者的保乳选择率偏低，在很多情况下，是因为大众对保乳手术安全性和有效性缺乏足够的了 解。乳腺癌是全身性的疾病，保乳手术结合术后放疗，和全乳切除一样，都是规范的乳腺癌手术治疗方案，能起到同样的“保命”效果。

　　保乳其实很“干净”

　　传统的乳腺癌改良根治术，需要进行全乳切除，所以在大众的印象中，认为把乳房都拿掉比较“干净”。保乳手术的具体方法是切除确诊为乳腺癌的肿块或病灶，以及肿块周围0.5厘米-1厘米的正常组织，这是出于安全的考虑。我们称为肿块的扩大切除手术。随后，由病理医生在显微镜下观察肿块周边的组织（即切缘）是否还有肿瘤组织。如果没有肿瘤成分，便认为达到切缘阴性，保乳手术就做成了。术后再辅以放疗，根据病情选择规范的全身治疗，便可达到根治性手术的治疗效果 。

　　选择适当，安全有效

　　目前认为，具有保乳意愿、临床分期较早，行扩大切除后能保持较好乳房外形且无绝对放疗禁忌的早期乳腺癌患者，结合乳腺专科医师的术前评估，可选择做保乳手术。医生一般会结合体检及超声、钼靶和乳腺核磁共振等影像学检查，评估病人是否适合做保乳手术。所以，有机会做保乳手术时，接受专科医师的建议，是一个比较合理的选择。

　　如果病人保乳意愿较为强烈，而实际肿块偏大，不适合直接保乳。老年患者一般情况尚佳能耐受化疗，也可以尝试手术前先做化疗，观察是否有机会使肿瘤缩小后保乳。如果不能耐受化疗，还可以先行内分泌治疗，让肿瘤缩小后再保乳。如保乳术中反复切缘阳性，说明肿瘤病灶的实际范围超过了术前的预判，建议行乳房切除，结合一期乳房重建，兼顾肿瘤治疗与外形美观的需求。乳房重建在老年不应该是禁区。

　　保乳手术，不止“爱美”

　　很多老年患者会提到，这个年纪已经没有什么外观的追求，就把乳房都切了吧。但事实上，保乳手术除了术后外观有显著优势之外，还有着损伤小，恢复快的优点。老年人新陈代谢较慢，又经常合并糖尿病等慢性疾病，伤口愈合的能力本来就差一些，保乳手术创面明显小于乳房切除，降低了病人术后活动的难度，减少术后相关的并发症。此外，年龄较大、较难耐受全身麻醉的老年患者，也可尝试在局部麻醉下行肿块扩大切除术，辅以药物治疗，起到减轻肿瘤负荷、延长生命的治疗目的。

　　乳房已保，放疗可免？

　　老年乳腺癌人群有着肿瘤进展较慢，且多为激素受体阳性的特点。研究提示，对于肿瘤小于2厘米、激素受体阳性，HER2阴性，大于等于70岁的老年患者保乳术后行放疗能降低局部复发的概率，但不改变总体的生存。根据中国乳腺癌诊疗指南，符合以上条件的病人，在规范内分泌治疗的前提下，可经乳腺科、放疗科医师的建议后选择是否行保乳术后的放疗。虽说放疗有一定比例的疼痛、皮肤损伤、放射性肺炎等不良反应，但放疗对大多病人是安全的。综上，一部分老年早期乳腺癌患者可适当豁免保乳术后放疗。放疗本身不可怕，由于惧怕放疗而放弃保乳的手术方案，也是比较可惜的。

　　简而言之，早期老年乳腺癌，经术前评估适合做保乳手术的　，可以选择保乳。因此，提倡老年女性定期乳腺筛查、乳房自检，有利于早诊早治，增加保乳的机会。

　　（作者单位系复旦大学附属华山医院甲乳外科，邹强为科主任，周三上午专家门诊）