2023-06-02    作者：上海市浦东新区浦南医院 王宇卉 医学博士、主任医师、硕士研究生导师、神经内科主任

今年56岁的张先生突然出现了右侧肢体活动不便、言语不清的症状，到医院看病，被医生诊断为脑梗死。除了给予相应的治疗外，医生还给他安排了很多检查，包括心脏检查，张先生甚为困惑：“我平素身体健康，这次脑梗了，用药治疗就行了，干吗还要做那么多检查，尤其是心脏检查？”

其实，脑卒中是一种发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的疾病，危害很大，得了卒中后很容易复发，但80%可以被预防，因此需要查找原因，制定个体化的预防方案。

一、引起脑卒中原因知多少

脑卒中原因很多，主要包括大动脉粥样硬化性卒中、心源性栓塞性卒中、小动脉闭塞性卒中、其他病因引起的卒中及不明原因性卒中，不同病因预防措施各异。如动脉粥样硬化性卒中主要与高血压、糖尿病、高脂血症等血管性危险因素有关，需要控制这些危险因素及抗血小板治疗来预防复发，而心源性栓塞性卒中则大多需要抗凝治疗。

二、心源性栓塞性卒中成因

心源性栓塞性卒中也称为心源性脑栓塞，是心脏血栓通过循环导致脑动脉栓塞，引起相应脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的20%左右。

很多心脏疾病可以引起心源性脑栓塞，包括心房颤动及房性心律失常，心力衰竭，卵圆孔未闭；其他心源性栓塞危险因素如二尖瓣瓣膜疾病，主要指二尖瓣狭窄、二尖瓣环钙化、反流及脱垂等原发性瓣膜疾病以及人工心脏瓣膜、感染或非感染性心内膜炎、主动脉弓动脉粥样硬化、心脏肿瘤等，其中最常见的是非瓣膜性房颤。

三、房颤是心脏电路出故障

首先让我们来了解一下心脏。心脏就像一套两室两厅的“房子”，左心室、右心室就像 “两室”，左心房、右心房就像 “两厅”，心肌构建成 “房子的墙壁”，瓣膜形成了“房子里的门窗”，冠状动脉和静脉血管是 “房子的水管”，心电传导系统是 “房子的电路”。

心房颤动，简称房颤，是最常见的心律失常之一，其特点就是心脏乱跳，因为指挥心跳的电信号发生故障，所以，房颤就是心脏电路出现了问题。房颤的患病率随年龄增长而增加。

按照房颤的表现、持续时间及终止时间，可分为：阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤，不同的分类会有不同的治疗方案。

四、房颤可能会有哪些症状

房颤可以没有任何症状，有些可能会有心悸、头晕、胸闷、气短、乏力、晕倒等症状。

五、房颤的危害究竟有多大

房颤容易引起心力衰竭。心房在“颤抖”时，失去了有效的收缩功能，心脏排血量会减少20%-30%，导致心衰。好比汽车发动机的输出功率减少了1/3，汽车还怎么能跑得快呢？

房颤容易导致血管栓塞。慢性房颤患者因其导致心房收缩不协调，收缩力减弱，血液形成湍流在心房里淤滞，从而易导致心脏附壁血栓形成，因各种原因脱落引起血管栓塞事件，最常见的就是脑栓塞。与非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍。

房颤相关缺血性卒中具有发病迅速、梗死面积大和症状严重的特点。一旦发病，病情会骤然达到最高峰，十分危险，而且栓塞的形成会瞬间阻断血流，使大脑的侧枝循环无法产生足够的代偿，因此具有极高的致残和致死率，复发率也更高，加之房颤患者往往合并较多的基础疾病，危害更大。

六、多种方式发现房颤迹象

如果心跳过快、过慢或不规则，需要进行心电图检查，包括即刻心电图以及动态心电监测，以确定是否存在房颤。由于房颤有阵发性和持续性之分，即便是阵发性房颤也同样危害深重，因此可能需要多次心电图、24小时动态心电图或长程心电监测以便发现阵发性房颤。

七、发现房颤该如何来应对

确认房颤后，需要进行一系列评估，包括卒中风险、症状严重程度、房颤负荷严重程度（发作时程、是否能自发终止等）以及基质严重度（年龄、伴发疾病、是否有心房扩大等），治疗上需要综合治疗，包括抗凝预防卒中、管理好症状以及合并症或危险因素的管理。

八、发现房颤以后该怎么办

预防房颤相关卒中需要进行规范抗凝治疗，按照以下步骤进行。

1.评估卒中风险，识别低危患者。

临床上一般使用CHA2DS2-VASc评分来进行评估。

如果男性≥1分，女性≥2分，就需要抗凝治疗。只有男性=0分、女性≤1分者，缺血性卒中或死亡风险均较低，才是真正的低危房颤患者，无需进行卒中预防治疗。

2.评估出血风险

抗凝治疗有出血风险，在临床上，可以用HAS-BLED评分来评估出血风险。

备注： AST=谷草转氨酶；ALT=谷丙转氨酶；ALP=碱性磷酸酶；INR=国际标准化比值；VKA=维生素K拮抗剂。

如评分为0-2分，为出血低风险；评分≥3分，为出血高风险，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。

3.选择口服抗凝药

目前使用的口服抗凝药分为两大类：

维生素K拮抗剂，即华法林；非维生素K拮抗剂口服抗凝药，也称新型口服抗凝剂（NOAC），包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班等。

华法林是房颤合并脑栓塞预防及治疗的有效药物，但也有很多的缺点，如起效或失效缓慢，抗凝疗效的个体差异较大、结果不可预测，与食物和其他药物之间存在较多的相互作用，需要常规监测凝血功能、频繁调整剂量，需要把国际标准化比值（INR）控制在2.0～3.0这个狭窄的治疗窗内，还可能存在华法林抵抗或禁忌等。INR<2.0预防卒中的作用显著减弱，INR>4.0，出血并发症显著增多，INR 在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。

NOAC使用简单，不需要常规监测凝血指标和常规调整剂量，较少食物和药物相互作用，其疗效好、安全性高和使用方便等特点，具有更好的获益风险比，可以优先于华法林使用。

九、房颤患者手术防脑卒中

房颤患者卒中预防主要有两种手段，包括口服抗凝药和左心耳封堵术，而对于有抗凝药物禁忌的患者，则可选择左心耳封堵术来预防脑栓塞的发生。

心房里有一个角落，在房颤时很容易累积血栓，成为导致卒中的罪魁祸首，这个容易“藏污纳垢”的角落就是“左心耳”。医生可以通过微创手术，把一个小 “塞子”堵在左心耳口上，自然也就不会在心耳里形成血栓，从而达到预防卒中的目的。

总之，脑梗莫忘查心脏，房颤预防不一般。脑梗后需要寻找原因，包括进行心脏相关检查以确定是否有房颤。除了需要积极改变不良生活方式外，需根据卒中风险评估决定是否行抗凝治疗或左心耳封堵治疗预防卒中。当然，对每一个人，要选择何种药物、如何使用，需要严格遵循医嘱，不可自作主张。另一方面，在抗凝治疗过程中，需注意观察是否有皮肤黏膜、大小便出血等现象，发现问题，需及时就医。