2022-10-29    作者：曹钟强/复旦大学附属华东医院

 

老年人的生活习性往往是思维还敏捷、睿智，但行动开始迟缓，反应慢慢迟钝，随着代谢紊乱，免疫功能下降，肿瘤滋长迈入活跃期，自身感觉疲乏、消瘦，甚至出血。通常，被子女发现后送进医院检查，许多患者肿瘤已经发展至中晚期。对于恶性肿瘤，目前首选治疗方法就是手术根除。没有麻醉的手术，那是难以想象的，在全身麻醉下进行恶性肿瘤根治术，安全、舒适、没有痛觉。

 

 

 

扑朔迷离的全身麻醉

 

有的人也许会疑惑：上麻醉不就是打一针，接下来就是交给手术医生了，何必大惊小怪？其实，这是误区。打一针只是麻醉的开始，随着麻醉诱导组合药物依托咪酯、罗库溴按、舒芬太尼和丙泊酚的先后静脉推注，病人的生理、病理状况随即进入全麻状态，体内至少有三个重大变化，那就是自主呼吸暂停，血液动力学波动，心脏变形。

我曾经询问好几位接受过全麻的老年病人，问他们在麻醉诱导那一刻的感受是怎样的？有的回答是感觉医生讲话越来越遥远，一会儿就什么也不知道了；有的回答血管有疼痛的感觉，片刻就睡着了；也有的感觉自己身体很沉，立马就睡着了。总之没有发现一个病人在全身麻醉诱导药作用下能坚持一分钟。从医生角度观察，在麻醉诱导过程中，病人自主呼吸越来越微弱，一会儿就暂停了，这一时刻特别关键，麻醉医生必须在几十秒内把气管导管准确无误地插入患者气道，然后，马上应用麻醉机给病人供氧以维持病人的生命体征。

全身麻醉包括麻醉诱导、麻醉维持和麻醉苏醒三个环节，病人在其各个环节都可能出现重大生理和病理变化，一些身体基础原本衰弱的老年患者更是容易跌宕起伏，险象环生。一旦发生危险，处理稍晚，或者救治有误，立刻就会酿成严重意外，甚至是生命代价。全身麻醉诱导、维持和苏醒，一坎又一坎，扑朔迷离。走在悬崖边，勇闯独木桥，说麻醉科是高风险的科室名副其实。

 

 

麻醉诱导好比走钢丝

 

麻醉诱导是全身麻醉特别重要环节，如果此时气管导管插不进患者气道，或者误插入病人食道，病人立即就会因为缺氧而窒息。这时候必须马上得到纠正，否则，仅仅几分钟后果就不堪设想。

随着麻醉药物的继续作用，不仅呼吸暂停了，而且血压下降，心率也下降，最严重的就是几秒之内心跳骤停！因此，每当麻醉医生给病人麻醉诱导时，总会从监护仪上关注病人的心率变化，以便及时发现，及时救治。最为纠结的是病人呼吸暂停了，心率、血压也明显下降了，但气管导管因为病人气道困难而插不进，那真是有急难救！那时，就会立刻调整处置方案，改用面罩供氧，用药物稳定病人生命体征，那时候，真会感觉现场人多力量大，大家齐心协力，往往瞬间转危为安。

在诱导过程中，应用超声诊断仪来监测病人心脏，可以随时监测心房、心室的收缩和舒张，目的是评估那一刻心输出量变化，判断不同诱导药物组合对血液动力学的影响。在同步监测的过程中可以发现，诱导时应用面罩加压供氧，病人的整个心脏会受肺部挤压而明显变形。这也从影像学解释病人为什么在全麻诱导时会发生血液动力学明显变化。

 

 

麻醉维持宛如开飞机

 

我曾经走进大飞机驾驶舱亲自模拟一把从上海浦东国际机场起飞，飞跃东方明珠、环球金融中心、金茂大厦，再降落浦东国际机场。整个航程才十来分钟，感受却颇深。右手打开油门，收起起落架，左手拉下操纵杆，让飞机直上“数千公尺”……摆动操纵杆，让飞机180度转弯回飞。尤其降落那一刻，一边对准机场跑道，同时控制飞机姿态平稳；一边还要从飞行仪表上观察高度，控制飞速。一系列操作非常复杂，想熟练掌握相当不易。这还仅仅是在模拟状态，在真实飞翔中，还要夹杂天气、天色、云层、风向、风速，那更是难上加难。惊叹之余，突然感悟这好像我们那救死扶伤的麻醉工作。

麻醉医生在整个手术过程中不仅要确保病人手术无痛、舒适，更重要的是要确保病人术中生命安全。事实上，病人自上了手术台那一刻起，他们的心理在动荡，生理在不安，病理在多变。责任大、风险大、技术要求高是麻醉工作的特点。驾驭麻醉酷似驾驭飞机，手术开始了，麻醉医生会根据手术进展，不断利用麻醉机和输液泵调整麻醉深浅，不断利用不同药物调整病人生命体征，每每完成一台手术麻醉都感觉是在挑战，甚至还依赖幸运之神的眷顾。

一个富有经验的麻醉医生不单单麻醉技能要掌握得好，而且至少是半个内科医生、半个外科医生。究其原因，是因为病人生命体征在手术台上多变，你要动态观察，迅速甄别，及时处理。当病人血压大跌要立刻升压，心率奔马要马上减速，这都是内科强项；至于半个外科医生那是更有必要了，你不但要了解每个手术步序，还要熟悉不同手术的关键步骤和关键步骤的麻醉深浅，只有这样，才能很好地和各手术科室合作手术，至于以深静脉穿刺来取代以前需要手术医生做的大隐静脉切开术更是麻醉医生的看家本领。

 

 

麻醉苏醒赛过攀悬崖

 

苏醒期是全身麻醉又一个高风险环节，此时，麻醉药渐渐消退，病人自我感觉逐渐恢复，因为经历手术打击，耐受术中出血，遭遇药物影响，还需要克服种种不适和心理恐惧，尤其是那些老弱病残患者容易产生血液动力学波动，心率奔马，血压飙升，还可能诱发原有疾病的发作，比如老慢支。处理不慎，或处理不及时，导致二氧化碳蓄积，血压飙升，情绪烦躁躁动，就会使得原有疾病加重。苏醒期赛过攀悬崖，眼看胜利在望，但仍危机暗伏，生命的希望在“脚一滑”间便坠入谷底。

气管导管管理是苏醒期重中之重，过早拔除，病人自主呼吸还没有完全恢复，立马会导致病人缺氧窒息；镇静、镇痛不全，病人耐受不了气管导管刺激，他也会不自觉去拔出或者咬瘪气管导管，引起呼吸抑制。如何正确判断，合理用药，及时拔除气管导管是麻醉医生实实在在的技术活。当然，气管导管的管理过程中还会出现其他意外。比如，有不少老年患者平时合并高血压、高血脂、高血糖、肥胖，BMI指数超过30，那在苏醒时更考验麻醉医生、护士观察能力和处置水平。一般这种体型的人相对于体型瘦小的病人对气管导管的耐受力差，如果镇静、镇痛不够，苏醒过程中容易烦躁，躁动，甚至自己去拔气管导管，过早拔管会引起呼吸抑制，严重缺氧，心率加快，血压飙升，苏醒风险剧增，不及时处理会导致生命垂危。古话“千金难买老来瘦”内涵似乎在医学上有了拓展。

当然，随着医学的不断进步和发展，药物药效在改良，监测手段在完善，全身麻醉优势凸显，相对于硬膜外阻滞，也就是人们常说的半身麻醉而言更快捷、更安全、更舒适，顺应手术发展需求。目前，除了无痛分娩、剖宫产以及一些下半身手术还保留硬膜外阻滞和腰麻外，临床上大部分手术需要在全身麻醉下进行。

 

 

老年人如何面对全麻

 

通常，老年病人在术前身体基础较差，心理影响较大，术前一晚保持良好的睡眠很重要，这样有利于以比较好的身体状态去耐受手术麻醉打击。如果那晚确实因为焦虑、担忧而难以入眠，那就可以及时跟护士拿安眠药帮助入睡。此外，如果患者合并高血压、冠心病，平时早晨服用的治疗药物，手术当天早晨一般应该正常服用。有人会问：你们医生不是说术前要禁饮禁食？其实，医生这样关照为的是预防病人在麻醉时食道反流导致误吸，甚至窒息。但是，如果一早起来喝一两口水，同时吞服平时要服用的药物是无大碍的，相反，能有助于稳定血液动力学，有利于手术安全进行；还有，如果患者不是患有特别严重的糖尿病，降糖类的药就不必吃了，因为术前的禁饮禁食本身就在降低体内血糖。

在手术前，麻醉医师是如何评估患者的麻醉风险的呢？美国麻醉医生协会（ASA）于麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性进行分类，一般把麻醉安全分为五级。笔者根据患者既往病史、主诉、症状、体格检查、物理诊断和实验室检查进行综合判断，总结出“3个30”，有利于老年病人更直接、更简捷预估自己对麻醉的耐受性和风险。

第一个“30”就是屏气试验，如果老年患者能屏气超过30秒，特别是在呼气末后还能屏气超过30秒的，那说明呼吸功能尚可。第二个“30”就是老年患者能否往上连续走超过30个台阶（中间可以稍微休息一两次），不喘息，不心慌，那说明心功能尚可。第三个“30”就是老年患者能否在平地轻松行走超过30分钟，如果行走不气急，不疲劳，那说明基础代谢尚可。如果这“3个30”都能达到，那体质基本达到麻醉ASA分级标准第二级或第三级，也就是麻醉和手术耐受力较好，麻醉相对平稳。

 

 

未来方向是分离麻醉

 

全身麻醉确有许多优点，但它也确确实实存在不少风险，不然，麻醉医生为什么一定要在麻醉前告知病人或者其家属麻醉风险呢？诚然，随访经历过全身麻醉的病人，有不少会主诉自己的记忆力下降了，尤其是那些年过七旬的老年病人，容易怀疑自己的理解能力差了。因此，在病房，依然有不少病人不愿意接受全身麻醉，心理上有抵触和胆怯，是不容回避的事实。之所以到后来还是在全身麻醉下手术，实属无奈之举。如何更好地给患者至爱？有没有更好的麻醉方式消除病人的胆怯和恐惧？

日出月入杏林中，风起雨落医人行。结合目前世界上最前沿脑机接口技术，我曾大胆提出一种新的全身麻醉设想——分离麻醉。为什么叫分离麻醉？这是因为这种麻醉下的患者在术中大脑是清醒的，但全身肌肉松弛，没有疼痛感，完全达到手术要求。分离麻醉好是好，那如何去实现呢？脑机接口的接入可以帮助我们解决这个难题，现代医学已经越来越清晰感觉神经和运动神经的信号传导，越来越清晰触觉、痛觉信号传导。脑机接口可以数字整合大脑皮层各个功能区域的功能，分离传导信号，过滤掉痛觉信号，使人体对手术刺激无疼痛感，无肌紧张，完全达到手术要求；调节触觉信号，使人体倍感舒适、松弛。这样就能使手术的安全性、舒适性大大提高。总之，分离麻醉就是“麻”和“醉”的分离，对手术刺激无疼痛感，无肌紧张可以理解为“麻，麻木”；手术时大脑清醒，快乐愉悦可以比喻为“醉，陶醉”。

可以预见，在分离麻醉下，即使是接受一台脑外科手术，患者在手术台上也可以聆听美妙音乐，和亲人愉快聊聊天，甚至观赏精彩电影。总之，全身麻醉下，可以在躯体各个部位施行手术；分离手术下也可以在躯体各个部位施行手术。两者最大的区别是，全身麻醉时患者没有意识；分离麻醉时患者意识清醒，而且是快乐愉悦的。到时候，麻醉医生不是依靠麻醉机和麻醉药品而是依赖电脑实现数字麻醉，患者也将大大受益。