夜间起夜次数过多、尿不畅、尿不尽，甚至尿控制不住、尿裤子等排尿障碍，是老年人最常见的症状，也正成为他们前往泌尿外科就诊的第一大原因 。男性因为前列腺这一特殊器官的存在，使得排尿障碍类疾病的诊断和治疗既容易又复杂 。前列腺增生（BPH）是最常见的老年男性排尿障碍病因，发病普遍，所以，当出现排尿不适时，无论是医生还是患者，最容易先入为主，考虑诊断为BPH。但更多的情形是，老年人合并症很多，多种慢性病均会造成排尿障碍，所以排尿障碍的病因可能不单纯是前列腺的因素，甚至主要系其他疾病。如此容易造成误诊，显然治疗效果不会好。这给老年男性排尿障碍诊治带来复杂性。10月28日是男性健康日，本文作者就老年男性排尿障碍的诊治新情况，结合自己的临床经验，谈谈如何精准施治。
老年男性排尿障碍的前列腺以外因素
人体排尿行为，其生理机制是个排尿反射，涉及多个排尿器官，周围和中枢两个层面的神经调控，正常的排尿生理是在器官和神经精密调控下的过程 。在这个神经反射通路上任何环节的异常，都可能造成排尿障碍，目前医学上称之为下尿路综合征（LUTS）。所以，规范的诊断过程是，根据症状，依据神经反射的线索，去寻找病因。所以同样的症状，可能对应不同的病理生理机制。如果按同一方案治疗，显然效果是不理想的。以排尿困难为例，其背后的机制，就有4种可能：一是前列腺增生导致的尿路梗阻；二是产生排尿动力的膀胱逼尿肌肌力的衰弱 ，多见于血管狭窄和逼肌力衰弱；三是排尿的神经发生病变，例如：脊椎和椎管内病变、脑血管疾病、糖尿病神经病变等；四是促进排尿的逼尿肌和控制尿液流出的括约肌发生不协调，例如脑部外伤、肿瘤、脑梗死等。所以正确的鉴别诊断很重要。
而这些前列腺增生以外的疾病，同样是老年病，容易和BPH导致的排尿障碍相混淆。有哪些迹象提示，排尿障碍的原因可能是前列腺以外的因素呢 ？一是排尿障碍重，但前列腺体积不大；二是除了排尿症状以外，合并大便异常，尤其是顽固性便秘；三是排尿障碍系突然发生，而不是渐进性地出现。
排尿障碍疾病的精准诊断措施
当存在以上情况时，为了准确地找出病因，除了要行评估前列腺的情况外，医生往往要详细地询问患者的慢性疾病情况 ，例如，有无腰椎疾病，有无脑部血管疾病、帕金森、糖尿病等，然后要进行详细的神经系统检查 ，以及肛指检查，评估肛门括约肌的肌力以及扪查前列腺的大小 。最终对于复杂排尿障碍的确诊 ，需要依赖排尿生理检查——尿流动力学检查。这个检查，是通过储尿、排尿过程中对膀胱、尿道、括约肌进行动力学同步测压，应用数学模型定性、定量地判断患者的排尿障碍是哪个环节造成的，是尿道阻力增大，还是逼尿肌无力、逼尿肌括约肌协同失调，或是排尿无反射。除了尿道梗阻以外，均要继续评估是否存在神经系统病变导致的神经源性膀胱功能障碍（NBD）。当怀疑存在NBD后，需要进一步进行脑、颈、胸、腰、骶椎检查，了解大脑、脊柱椎管病变的可能。在笔者诊治的老年病人中 ，根据排尿障碍的这一症状 ，追踪溯源，查到脊椎椎管病变的病例常有发生，于是进行相应的骨科和神经外科原发病治疗后 ，排尿症状都得到了显著改善 。所以，病因诊断至关重要。
寿命延长后，老年前列腺增生的新特点
当然，BPH导致的尿道梗阻是老年排尿障碍的第一大原因。对BPH这一疾病的诊断和治疗，目前已经相当规范化。但随着老年人寿命的延长 ，临床病人特征较以前也出现了许多新的特征，表现在：一是年龄越来越大，病程越来越长；二是药物治疗的时间较长，前列腺体积不一定很大，即在长期药物治疗后，临床症状严重程度与前列腺体积并不对称；三是心脑血管疾病、糖尿病、神经系统等疾病越来越多，这些共病会导致排尿症状的加重，排尿障碍又会导致生活质量的下降，加重心脑血管意外的几率，尤其是夜间。同时，也会增加手术的安全风险 ；四是因各种疾病口服抗凝药的患者增多，增加了手术前后出凝血异常的风险。这些新的特点，促使医生反思BPH患者外科干预的时机。传统外科干预的时机通常为：一是反复尿潴留；二是出现双侧梗阻性肾积水；三是出现并发症：膀胱结石、膀胱憩室、反复尿路感染以及血尿。但在当前情况下，随着寿命的延长，药物对病程的延后，当出现这些症状时，往往患者已是高龄，体力状况下降，合并症较多，若选择手术，安全性是医生和患者及家属都顾虑的。所以需要思考，对于合并症较多的患者，在出现BPH症状持续进展、合并症逐渐加重的情况下，是否提前接受手术治疗，一是此时对患者来说相对安全，风险小，其次，毕竟手术是改善症状最好的手段，再次，目前的手术技术均很成熟。
老年排尿障碍的个体化治疗选择
BPH 的外科手术日趋成熟，微创化甚至无创化。近20年来涌现了多种新型的微创或无创的手术方式，为高龄患者的个体化治疗方案提供了多种选择，目前在大的医疗中心均可成熟开展。前列腺切除的医疗设备越来越多，包括单极、双极电切能量平台，各种激光（钬激光、绿激光、铥激光、红激光等）设备，消融和冷冻设备等。
从手术的原理上区分，常见的手术方式如下：
1.经尿道前列腺汽化切除术。这是最经典的经尿道微创手术，在增生的内腺中应用电或者激光切出一个通道。手术程序简单安全，仍被认为是金标准手术。缺点是存在一定的腺体残留，有一定的复发率。
2.经尿道前列腺剜除术。利用激光等设备直接找到内、外腺交界平面，沿此平面完整地剥离增生的内腺，解除腺体对尿道的压迫，获得一个光滑通畅的排尿通道，因而术后排尿的疗效最佳，远期复发率也最低。缺点是，手术过程稍复杂及技术要求稍高，没有前者开展得普遍。但是随着技术的进步，越来越多的医生和患者认同这种手术方式，开展得越来越多，目前已成为笔者所在中心的主流手术方式。
3.经尿道前列腺扩裂术。经尿道放置的特殊治疗尿管，利用气囊增压，使前列腺外的包膜裂开，并不切除腺体，但同样达到解除对尿道压迫的作用，术后排尿通畅的改善显著。该手术同上述手术的原理不同，特点在于简单，麻醉要求低，同时术后不影响患者的性功能，逆行射精等前列腺切除手术的并发症发生率极低，适用于对性生活质量有要求的年轻患者，以及合并症较多、麻醉风险高的高龄患者。该术式是我国老一辈泌尿外科郭应禄院士研发，目前在全国正逐步开展。
4.血管介入前列腺动脉栓塞术。该治疗是无创介入前列腺供应血管栓塞技术，最早于2009年巴西学者首次报道，对中重度前列腺增生疗效显著。最大的优势是局麻、避免前列腺切除的手术创伤、无性功能障碍的并发症，特别适合无法耐受麻醉的高龄高危患者、对手术安全有顾虑的老人以及对性功能有要求的患者。但该新技术的远期疗效，需要时间来检验，目前还没有大样本的临床研究报道。
5.保留尿道前列腺内腺摘除术。采用腹腔镜技术经腹腔途径，切开前列腺外膜，剥离内腺而不破坏尿道，既完整切除了增生的腺体，又保护了尿道的完整性，术后没有任何排尿恢复期，性功能的保护也很好，从疗效上来说是个完美的思路。缺点是，相较于其他微创手术，操作较复杂，难以普及，笔者尝试了几例，深有体会。
6.经尿道前列腺针刺消融或超声聚焦消融。通过经直肠或者针刺入前列腺内部，对腺体进行消融。优点是麻醉要求低，更加简单、微创，特别适合高龄高危患者。由于是非腺体切除，术后短期内要度过一段时间的组织肿胀期，远期疗效待观察。
以上介绍的是目前临床已开展的微创前列腺治疗方式。但在有些情况下，仍需要传统的经膀胱前列腺开放切除手术，例如前列腺特别巨大甚至合并巨大膀胱结石，经尿道的微创手术可能手术时间过长，也变得不微创了，不如采用开放手术，虽然创伤稍大，但手术时间短，对患者影响不一定就比经尿道的微创手术大，所以仍值得首选。
介绍这些前列腺治疗方式，是想传递给患者这样的理念：前列腺的现代治疗手段很多，根据BPH患者的个体情况，均有相应的治疗方式选择，不必担心年事已高，害怕手术的安全性，从而影响生活质量。笔者在临床上经常碰到由于拖延治疗，最终导致患者肾积水，威胁到生命。原因就在于，医疗信息所知甚少，存在一定的误区。
至于前列腺以外的因素，首先找到原发病，针对原发病治疗。在原发病无法根治的情况下，根据神经与膀胱、尿道、括约肌的状态，有针对性地进行包括功能锻炼、药物、针灸、骶神经调节在内的综合治疗。
最后简单小结一下，当下老年男性排尿障碍存在几个新情况 ：一是年龄大，衰弱程度差别很大；二是BPH共病的慢性病较多，对排尿影响因素更多，对患者生活质量影响大；三是病程长，药物治疗时间长，导致前列腺体积和症状不一致，对诊断造成困扰；四是合并症多，麻醉和手术风险增大。针对这些新情况，笔者认为，对于老年男性排尿症状的施治，需要着眼于两个维度，一是诊断层面，准确地鉴别诊断出患者排尿症状的病因；二是治疗层面，根据老年人体力状态以及合并症情况，商讨个体化的手术治疗时机，不因畏惧或担心而延误治疗，然后在权衡疗效和安全性后，选择最合适的治疗方式。