2013-11-23
作者：胡大一 北京大学人民医院主任医师 刘梅林 北京大学第一医院主任医师
大量临床试验证实，血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素，他汀类药物被视为安全、有效的调脂药物。由于临床医师对老年人群尤其是高龄老年人使用他汀类药物是否能同样获益，以及对长期治疗的安全性心存疑虑，老年人他汀类药物的处方率较低，有用药适应证的老年人他汀类药物的使用不足半数。基于目前我国老年心血管疾病患者他汀类药物使用严重不足的现状，为了能积极干预老年人的血脂异常，特将老年人用他汀类药物调脂的专家共识介绍给大家。
一、老年人血脂异常的特点
血脂异常是造成心脑血管疾病的危险因素，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)水平升高及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低皆是心脑血管事件如心肌梗死和缺血性卒中的危险因素。随着年龄增长，动脉粥样硬化发生率增加，老年人是发生心脑血管事件的高危人群。我国的流行病学调查显示，男性在65岁以前，TC、LDL-C和TG(甘油三酯)水平随年龄增加逐渐升高，以后随年龄增加逐渐降低；在增龄过程中，HDL-C水平相对稳定。老年人TC、LDL-C、TG以轻中度增高为主。
二、老年人用他汀药物调脂效果良好
近年来心脑血管疾病一级和二级预防临床试验结果表明，他汀类药物明显降低心脑血管疾病的发生率、病死率和减少心脑血管事件。老年人对他汀类药物有良好的安全性和耐受性，仅有极少数老年患者出现肝功能异常、肌酶异常、肌病等不良反应。总之，年龄不应成为高龄老年人包括大于80岁的人使用他汀类药物的障碍。
1．他汀类药物用于一级预防
阿托伐他汀治疗使主要终点心血管事件（致死性心肌梗死和冠心病死亡)的相对危险减少36％；次要终点的所有冠脉事件减少29％，卒中减少27％，所有心血管事件减少21％。对于>60岁的患者分析显示，主要终点心血管事件减少36％。在>74岁的老年患者中，他汀类药物治疗使联合心血管终点事件减少了58％。结果表明，他汀类药物使死亡率明显降低。
2．他汀类药物用于二级预防
对年龄65～75岁组稳定性冠心病调脂治疗的临床试验显示，辛伐他汀(每天20～40mg)可降低冠心病总病死率并减少缺血性卒中的发生率；应用普伐他汀(每天40mg)治疗使主要冠心病事件减少32％，冠心病死亡减少45％，卒中减少40％，高龄老人获益程度与65岁以下患者相似。研究显示冠心病危险因素越多，患者获益越大。对照临床试验结果显示，阿托伐他汀比普伐他汀更有效降低TC、LDL-C水平和总死亡率，而普伐他汀升高HDL-C更明显。
三、老年人血脂异常的治疗
1．治疗性的生活方式改变 改善生活方式在有效改善血脂异常的同时可减少心血管事件，是老年人控制血脂异常的首要和基本治疗措施。针对生活中可改变的危险因素，如吸烟、饮食结构不合理、肥胖、超重、缺乏体力活动，应采取积极的生活方式改善措施。主要措施包括戒烟、限盐、限酒、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加食物中蔬菜、水果、鱼类、豆类、粗粮及食物中纤维素的摄入，适当减轻体重，增加规律的体力活动等。
2．应用他汀类药物
目前国内现有他汀类药物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。其中洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀为发酵而成的(天然)他汀；氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀为人工合成的他汀；洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀为亲脂性他汀，普伐他汀、瑞舒伐他汀为亲水性他汀；血脂康胶囊主要调脂成分为洛伐他汀及他汀同系物。
3．不同类型血脂异常的调脂治疗
(1)高TC血症：老年人在进行生活方式调整的同时，如果需要应用药物治疗，应首选他汀类药物。可根据患者的个体特点选择不同的他汀类药物并根据疗效调整剂量。
(2)高TG血症：消除诱因、进行生活方式的改变可有效降低TG。TG水平在1.70～2.25mmol／L者，主要采取非药物治疗措施，如调整饮食结构、减轻体重、增加体力活动。TG水平在2.26～5.50mmol／L者，可使用烟酸类或贝特类药物。TG≥5.65mmol／L时，治疗首选贝特类或烟酸类。ω-3多不饱和脂肪酸(鱼油)3～5g可使TG下降25％～30％，贝特类或烟酸类与ω-3多不饱和脂肪酸合用常可获得较好疗效，而很少发生药物不良反应。上述治疗仍不能获得满意疗效者，加用他汀类药物有助于降低TG水平。
(3)混合型血脂异常：在进行生活方式改变基础上，首先应强调LDL-C达标，通常首选他汀类药物。他汀类药物以降低LDL-C为主，可不同程度地降低TC、TG和升高HDL-C。达标后，应根据TG水平决定进一步治疗策略。如果TG>2.26mmol／L，应选用更强效的他汀类或加大他汀类用量，或与烟酸类或贝特类合用。瑞舒伐他汀、较大剂量辛伐他汀及阿托伐他汀对治疗混合型血脂异常有较好疗效。贝特类降TG作用强于烟酸类药物，但烟酸类增加HDL-C、降低LDL-C的作用强于贝特类。
他汀类、贝特类或他汀类、烟酸类联合，比单用他汀类药物治疗混合型血脂异常疗效更佳，但合并用药增加发生副作用的危险。他汀类与贝特类或烟酸类药物合用，增加肝功能异常、肌炎、肌病及横纹肌溶解的危险。他汀类药物与ω-3多不饱和脂肪酸(3～5g/d)合用增加降脂疗效，可减少他汀类药物用量和副作用。
(4)低HDL-C血症：戒烟、减轻体重、增加ω-3不饱和脂肪酸摄入、进行规律的体力活动，有助于升高HDL-C。应首先鼓励患者进行生活方式的调整，培养健康的生活习惯。烟酸、贝特或他汀类药物均可不同程度地升高HDL-C。
四、老年人血脂异常治疗的监测
对于治疗性生活方式改变的患者，应于6～8周复查血脂水平，已达标或有明显改善者应继续进行治疗性生活方式改变，3～6个月复查；如持续达标，以后6～12个月复查。如果检测结果证明不可能仅靠生活方式改变达标，应考虑加用药物治疗。
使用调脂药物的老年患者，必须认真监测不良反应，应关注有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力和消化道症状等。在服药后4周复查血脂、肝肾功能、肌酶。3～6个月未达标者，应调整药物剂量或种类，达标后每6～12个月复查血脂、肝肾功能及肌酶。血ALT(谷丙转氨酶)／AST(谷草转氨酶)超过正常上限的3倍或肌酸激酶(CK)升高超过正常上限的5倍应停药。
五、老年人使用他汀类药物注意事项
1．使用中小剂量
多数老年患者使用中、小剂量的他汀类药物即可使血脂达标，应避免盲目使用大剂量他汀类药物带来的不良作用。对急性冠脉综合征等极高危患者应积极进行降脂治疗，尽快使血脂达标。对于老年心血管疾病患者，他汀类药物应从小或中等剂量开始，以后根据患者对药物的反应逐步调整剂量。对具有多种心血管疾病危险的老年人，可考虑使用小剂量他汀类药物进行一级预防。
2．坚持长期服药
使用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整剂量甚至更换不同的他汀类药物，如无特殊原因不应停药。突然停药后短期内的血脂升高，可使心血管事件明显增加。
3．注意其他药物增加副作用
其他药物与他汀类药物同时服用导致不良反应增加的常用药物有：红霉素类、克拉霉素、环孢素、奈法唑酮、伊曲康唑、吉非贝齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮草酮、西咪替丁、质子泵抑制剂、HIV蛋白酶抑制剂等。此外，大量饮用西柚汁、酗酒等也增加发生肌病的风险。