作为第一批试点街镇，街道制定了江苏路社区老年认知障碍服务三年行动计划，按照“做服务-->树标准-->建机制”的工作路径推进社区认知障碍友好化工作，力求持续提升社区为老服务的品质和温度，让生活在社区的认知障碍老年人及其家庭更加安心、舒心、暖心。

江苏路街道老年认知障碍友好社区建设试点项目由颐家（上海）医疗养老服务有限公司承接，该组织是一家基于日本介护理念、以社区老年人日间照护中心为依托、以居家上门康复为核心的社区居家养老服务的连锁企业。

一、特色亮点

（一）建立自上而下的三级社区认知障碍照护服务体系

该体系内具体包含社区内的服务枢纽点、网格内的康复活动指导点以及居民区内的风险评测互助点。

设计开发了PCC（Person-Centered Care）模式的认知障碍照护项目：即以人为中心开展照护服务，形成了五个维度的照护标准，首创性提出“HAPPY”照护模型和核心照护理念。

（二）推进认知障碍照护标准化建设

推进认知障碍照护标准在社区的应用以及认知障碍服务机制的完善，形成了认知障碍照护规范以及全国首个社区和居家认知障碍照护团体标准，即：《长宁区社区和居家认知障碍照护规范》和《认知障碍社区居家照护标准》。

二、主要做法

（一）人的友好

1.多措并举，推动友好氛围营造

聚力发展友好单位，有的放矢开展科普教育和倡导活动。如与中国银行、邮政、电信等窗口服务单位合作，通过场景模拟和工作坊，培育其员工对认知障碍老年人的同理心和沟通技巧；与社区商圈内网红店、“当猪飞”等热心企业联合举办社区公益活动，倡导更多年轻人与社区认知障碍长者亲密接触，了解认知障碍，提升关爱意识；定期组织社区民政干部沟通交流，开展培训讲座，使他们能够充分了解社区内的认知障碍家庭情况，提高服务意识和能力；邀请社区卫生服务中心医生定期为社区内养老照护服务机构的护理员进行照护实操培训，提升服务能力。

2.宣教形式丰富，路径多元，工具多样

通过社区设摊、便民服务、观影、手工活动、专题讲座、快闪活动等线下宣教活动和线上公众号推文进行科普宣教，提升社区居民认知障碍的正确认知，树立早预防、早辨别、早诊断、早治疗的预防意识。形成健康宣教工具包，包含认知障碍科普海报/视频/手册、“十大预警”纳凉扇、形象大使“小海豹”贴纸、干预训练小魔方等创意内容，通过大家喜闻乐见的形式提升健康宣教效果。

（二）环境的友好

1.对标长者需求，构建“3+1”设施综合体

2.打造兼具体验性、引导性、模拟性的资源整合型服务空间

依托街道综合为老服务中心综合设置认知障碍照护专区（1300㎡）和社区认知障碍家庭支持中心（66㎡）。其中，家庭支持中心内含6㎡认知障碍筛查室、20㎡干预活动区域、25㎡运动及康复训练区域、15㎡家庭照护支持区域。其定位是为认知障碍长者及家属提供精准化、个性化服务的整合服务平台，以减缓长者身体机能及认知能力退化、促进其维持健康的生活方式为目标，可满足中度、重度认知障碍长者日间照料、喘息式照护、运动及康复训练、早期干预、家庭建床等服务需求，还能辐射社区，面向更多家庭开展认知障碍筛查、科普宣教、家庭照护指导、适老化改造、辅具体验、居家照护等多元服务。

（三）机制的友好

1.全人群风险测评和分阶段筛查

全人群：面向江苏路街道辖区内60岁以上的老年人开展风险测评，覆盖面广。

分阶段：第一阶段采用AD8量表初筛；第二阶段采用MOCA深度筛查。分阶段筛查作为高风险人群的分诊筛查和后续服务匹配工具，提高了服务人群筛查的精度。筛查由专业人员（护师、康复师、社工师、中级护理员等）指导和执行，社区志愿者参与社区动员。

2.采用本土化、个性化、多样化的早期干预方法

以日本、台湾成熟的科学应用方法为模型，结合上海社区的实际情况及特色进行本土化开发，通过手工、益智、艺术等活动形式（如皮影戏人偶、黏土画等），锻炼老人感官、触觉以及手眼脑协调能力。在认知障碍照护专区内打造海派怀旧疗法空间，配置VR设备、体适能康复设备，同步开展“音乐疗法”“香薰疗法”和“音乐疗法”等认知障碍非药物干预服务。

3.建立体系化、可持续的家庭支持系统

江苏路街道将“为认知障碍照护者家庭赋能”作为一个着力点，从以下三个方面构建家庭支持系统服务。

认知障碍长者照护服务：结合江苏路街道家庭照护床位试点工作，为认知障碍长者安排专业的护理人员及社会工作师，提供专业照护、个案干预、家庭认知障碍适老化改造、居家认知障碍照护及家属照护指导及心理慰籍等服务，同步配备日间照料中心和长者照护之家的专业照护服务资源。

长期照护者赋能服务：以上门指导和交流沙龙形式，从心理支持与疏导、照护能力提升等方面开展支持服务。如，建立照护者互助团体、开发认知障碍照护者培训课程、链接专业医护力量提供及时咨询等。

基于数据库的跟踪回访机制：依托承接方研发的认知障碍筛查及服务跟踪系统，为每位认知障碍老年人建立个案，包括基础信息、筛查结果、干预服务记录等信息，为认知障碍长者提供动态、跟踪服务。

三、项目成效

健康教育：活动18场，参与5489人次

风险测评：2070人

早期干预：服务353人次

资源链接：友好志愿者55人；友好单位：7家