慈善组织公开募捐资格证书申请书（适用于非公募基金会）
(2019年04月08日)
一、基本情况
1.慈善组织名称： ；
住所及邮编： ；
2.组织类别：□基金会 □社会团体 □社会服务机构
3.统一社会信用代码： ；
4.设立登记日期： ；认定为慈善组织日期： ；
5.是否获得公益性捐赠税前扣除资格：□是 □否
6.业务主管单位： ；
7.工作联系人： ，职务： ；
8.联系方式:固定电话 ，手机 ；
传真 ；Email或QQ号： ；
9.本组织门户网站（官方微博、微信或移动客户端）： ；
10.是否召开关于申请公开募捐资格的理事会：□是 □否
时间： ，地点： ，
议题： ，
出席理事人数： 名，占全体理事会成员比例： ；
11.是否首次申请：□是 □否
12.申请理由：
二、内部治理情况
1..理事会成员构成及关系：
理事长（会长）： ，□专职 □兼职
在本组织职务： ；
本组织现有理事： 名，理事名单： 、 、
、 、 、 、
、 、 、 、
、 、 、 、
、 、 、 、
、 、 、 、
、 、 ；
①来自同一单位理事： 名，分别是： 、 、
、 、 、 、
、 ，占理事会成员比例为： ；
上述理事来源单位： ；
②理事会成员来自相互间具有关联关系（指企业等组织之间的控制关系、投资关系、
共同对外投资或者其他重大影响）的组织的理事： 名，分别为： 、
、 、 、 、
、 、 、 、
、 、 ，占理事会成员比例 ；
上述理事来源单位： ；
请具体描述理事来源单位存在关联关系的情形：
；③理事会成员相互间具有近亲属关系的理事 名，分别为： 、
、 、 、 、 、
请具体描述上述理事的近亲属关系：
；
④由非内地居民担任的理事： 名，分别为： 、 、
、 、 、 、
、 、 、 、
、 ；占理事会成员比例 ；
2.法定代表人： ，是否为内地居民：□是 □否
在本组织担任职务： ；3.秘书长专（兼）职：□专职 □兼职 专职工作人员数： ；
4.有无监事或成立监事会：□有监事 人，□成立了监事会，
监事名单： ；
5.会员（代表）大会、理事会召开情况：
章程规定会员（代表）大会 年召开 次，
申请前两年召开情况：
年 月召开 届 次 会议，
年 月召开 届 次 会议；
章程规定理事会每年召开 次，
申请前二年召开情况：
年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：□现场 □通讯；
年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：□现场 □通讯；
年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：□现场 □通讯；
年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：□现场 □通讯；
年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：□现场 □通讯；
年 月召开 届 次 会议，会议召开方式：□现场 □通讯。
三、运作和接受监督情况
1.是否依法履行纳税义务：□是 □否 税务登记证号： ；
2.申请前二年慈善活动支出和管理费用情况：
① 年,慈善活动支出 元，占上年总收入（上年末净资产）比例 ；
年,管理费用支出 元，占当年总支出比例 ；
② 年,慈善活动支出 元，占上年总收入（上年末净资产）比例 ；
年,管理费用支出 元，占当年总支出比例 ；
3.是否参加了社会组织评估：□是 □否（如选否，不需选择评估等级）
评估等级: ；有效期至： 年 月 日
4.申请前二年是否按照有关规定报送年度工作报告（参加年检）:
年，□是 □否； 年，□是 □否；
年度检查结论： 年，□无 □合格 □基本合格 □不合格
年，□无 □合格 □基本合格 □不合格
5.是否履行信息公开义务：□是 □否
6.是否被纳入异常名录： □是 □否
请列出具体情形： ；
7.申请前二年是否受到过行政处罚：□是 □否（如选否，不需填写以下四项内容）
①行政处罚时间： 年 月 日 ②行政处罚种类： ；
③实施机关： ；④违法行为： ；
8.其他需要说明的情况：
本组织现申请公开募捐资格。本组织保证《慈善组织公开募捐资格申请书》内容真实、准确、完整、有效，承诺符合《慈善组织公开募捐管理办法》第五条规定的所有条件，不存在申请前二年被纳入异常名录的情形，绝不存在违反社会组织相关法律法规受到行政处罚和违反其他法律、法规及国家政策的行为，并承担由此引起的一切法律责任。同时，本组织保证按照《慈善法》、《慈善组织认定办法》及《慈善组织公开募捐管理办法》等相关法律法规规章，以开展慈善活动为宗旨，不以营利为目的，在章程和业务范围内开展公开募捐活动，妥善管理使用捐赠财产，并定期向社会公开。
法定代表人（签字）： 慈善组织（盖章）：
年 月 日
注：提交该申请书时，请同时提交以下材料：1.本组织前二年注册会计师出具的财务审计报告，包括年度慈善活动支出和年度管理费用的专项审计；2.加盖本慈善组织印章的会议纪要；3.有业务主管单位的，出具业务主管单位同意的证明材料；4.本申请书未尽事宜可以另附说明，并加盖本组织印章。