1.慈善组织名称： ；

住所及邮编： ；

2.统一社会信用代码： ；

3.设立登记日期： ；认定为慈善组织日期： ；

4.业务主管单位： ；

5.工作联系人： ，职务： ；

6.联系方式:固定电话 ，手机 ；

传真 ；Email或QQ号： ；

7.本组织门户网站（官方微博、微信或移动客户端）： ；

本组织已被认定为慈善组织且符合《慈善组织公开募捐管理办法》第九条的规定，现申请领取公开募捐资格证书。

法定代表人（签字）： 慈善组织（盖章）：

年 月 日