2021-09-09    作者：蒋春标

　　过去几十年来在肺癌治疗领域，患者无论是生活质量，还是生存时间，都有了显著改善，遗憾的是这些成绩都体现在非小细胞肺癌患者身上，小细胞肺癌依旧是一块“难啃的骨头”。

　　小细胞肺癌是一种生物学上相对复杂的恶性肿瘤，尽管其只占肺癌总数的15%，却是侵袭性最强的分型，以恶性程度高，细胞增殖快，病情进展迅速为特点。

　　

　　患者早期症状隐秘预后很差

　　

　　小细胞肺癌早期就会出现癌细胞远处转移，2/3的患者初诊时已是晚期，也被称为广泛期小细胞肺癌患者，他们体内的癌细胞往往已广泛扩散至整个肺部或身体其他部位，尤其是脑转移和肝转移，5年平均生存率只有3%。

　　不同于早期非小细胞肺癌患者通过手术切除治愈的几率比较大，小细胞肺癌只有I–IIA期的局限期小细胞肺癌患者才能接受手术，通常这部分患者仅占小细胞肺癌的5%。

　　因此，上世纪70年代初起，小细胞肺癌的治疗策略就开始向化疗发展。“但是，自1978年铂加上依托泊苷类药物奠定小细胞肺癌的化疗方案后，此后尝试的方案都没有取得成功。而化疗最大的问题在于患者初次治疗的效果很好，但耐药以后疗效很差，特别是对于小细胞肺癌脑转移的患者，在第一个化疗方案失败后　，基本上后面的治疗获益非常有限，”上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任、上海市肺部肿瘤临床医学中心主任陆舜说道，“遗憾的是目前筛查技术难以有效检出早期小细胞肺癌，这是因为它进展迅速，且早期的主要症状比较隐秘，如果第一次筛查没有发现异常，下次筛查时可能就已经发生转移了。”

　　“不过早期的小细胞肺癌还是有一些端倪的，”中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）胸部肿瘤内科主任范云教授说道，“因为小细胞肺癌和非小细胞肺癌的症状差不多，其典型症状就是咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛等。此外，小细胞肺癌有它的特殊性，往往表现为一个综合区的淋巴结突发的弥漫性肿大，会出现医学上讲的上腔静脉综合征，表现为脸部颈部的肿胀，严重的会出现呼吸困难，最严重的有可能不能平卧，另外，小细胞肺癌相对来说容易表现出来的还有脑部的症状，如头晕、恶心、呕吐。鉴于小细胞肺癌恶性度比较高，肿瘤发展非常快，治疗的窗口期不是很长，所以如果是高危人群，还是要做一些早期的筛查。高危人群主要包括重度吸烟；患有肺疾病，如支气管哮喘、肺结核等；环境因素影响，如长期接触家居装修、石棉、油烟等；有肺癌家族史。”

　　

　　免疫治疗突破长期生存困境

　　

　　随着医学的不断发展，靶向、免疫治疗的出现开创了肺癌治疗的新领域。遗憾的是由于小细胞肺癌没有明确靶点，目前仅有属于抗血管生成的靶向药可用于三线治疗。

　　陆舜教授说道：“免疫治疗的优势在于，第一，免疫细胞有记忆，患者使用后即使停药一段时间，免疫的效果依旧奏效；第二，具有比较持久的疗效，这体现在免疫治疗的拖尾效应中，患者的生存期能够得以延长；第三，安全性相对较好，由于免疫治疗是激活自身的免疫系统，所以相对来说和化疗比，它可以持久使用。”

　　肺癌的免疫治疗多指“免疫检查点抑制剂”，如PD-1/PD-L1抑制剂。最新研究结果表明，PD-L1抑制剂联合化疗一线治疗广泛期小细胞肺癌成功破局了广泛期小细胞肺癌患者的长期生存困境，使其中位总生存期已可以用“年”来计算，是近40年来重大的治疗突破。在化疗时代，广泛期小细胞肺癌患者确诊后能存活超过两年的比例不足7%，而PD-L1抑制剂联合化疗的免疫治疗方案使接近1/4患者获得了超过两年的总生存期。相似的生存突破在中国人群中也再次得到了验证。此外，合并脑转移、肝转移的患者在这种免疫治疗方案下也呈现出了一致的获益趋势。目前，这一治疗手段已获NCCN（美国国家综合癌症网络）、CSCO（中国临床肿瘤学会）等国内外权威指南的一致推荐　。

　　未来随着免疫治疗等创新疗法的进一步发展，以及肺癌规范化诊疗的推进，小细胞肺癌患者将实现真正意义上的长期生存。